PRÉ-CONFERÊNCIA REGIONAL LGBT
(II CONFERÊNCIA DE POLITICAS PÚBLICAS E DIREITOS HUMANOS PARA LÉSBICAS, GAYS, BISSEXUAIS, TRAVESTIS E TRANSEXUAIS)
FICHA DE INSCRIÇÃO - REGIONAL
REGIONAL: _________ (optar por uma das 10 regionais listadas abaixo)
INFORMAÇÕES PESSOAIS
Poder Público/ Sociedade Civil
| Nome Social | ||||||||
| Nome Civil: | ||||||||
| Sexo: M ( ) F ( ) Data Nasc:___/___/______ | Orientação Sexual/ Identidade de Gênero: Gay ( ) Lésbica ( ) Bissexual ( ) Transexual ( ) Travestis ( ) Heterossexual ( ) Outras ( ) | |||||||
| Raça/ Etnia: | ||||||||
| Nº CPF: | RG Nº : | Emissão:___/____/_______ | ||||||
| Endereço: | ||||||||
| Distrito/ Bairro: | Município: | CEP: | ||||||
| Tel / Res: ( ) | Tel/ Cel:( ) | Tel/ Com: ( ) | ||||||
| Tel/Fax: | E-mail: | |||||||
| Escolaridade | Fundamental ( ) | Médio ( ) | Superior ( ) | Pós- graduação ( ) Outra ( ) | ||||
INFORMAÇÕES CADASTRAIS
Exclusivo Sociedade Civil
| Participa de algum Grupo ou Organização não Governamental? Sim ( ) Não ( ) |
| No caso de sim, Qual? |
| Segmento de atuação: Gay ( ) Lésbica ( ) Bissexual ( ) Transexual ( ) Travestis Misto ( ) Direitos Humanos ( ) Qual? ______________________ |
| Profissão: | E-mail: | ||||||
| Endereço: | |||||||
| Distrito/ Bairro: | Município: | CEP: | |||||
| Tel / Res: ( ) | Tel/ Cel:( ) | Tel/ Com: ( ) | |||||
| Função | Ativista/Militante ( ) | Voluntária(o) ( ) | Funcionária(o) ( ) | Freqüentador(a) ( ) | |||
| Outras: | |||||||
| Tem algum tipo de deficiência? Sim ( ) Não ( ) Qual? | |||||||
| Necessita de assistência/ atendimento médico especializado durante o encontro? Não ( ) Sim ( ) Qual? | |||||||
INFORMAÇÕES CADASTRAIS
Exclusivo Poder Público
| Organização Governamental/ Instituição: | ||||||
| Lotação/ Setor: | ||||||
| Função: | Funcionário (a) Público ( ) | Gestor ( ) | Assessoria ( ) | Outras ( ) | ||
| Qual? | ||||||
| Área de atuação no órgão? | ||||||
| Já atuou/ atua com o segmento LGBT? | ||||||
| Como? | ||||||
| Endereço: | ||||||
| Município: | Tel: ( ) | Tel/ fax: | ||||
| E-mail: | ||||||
| | ||||||
| Tem algum tipo de deficiência? Sim ( ) Não ( ) Qual? | ||||||
| Necessita de assistência/ atendimento médico especializado durante o encontro? Não ( ) Sim ( ) Qual? | ||||||
Orientação das INFORMAÇÕES CADASTRAISPré-Conferências Regionais
I- Dos Objetivos:
1) Interiorizar e ampliar a participação do movimento LGBT e gestores públicos locais;
2) Discutir os objetivos I, II e III da 2ª Conferência Estadual LGBT;
3) Discutir agenda regional de políticas públicas para a promoção da cidadania LGBT; e
4) Eleger os/as delegados/as da regional para 2ª Conferência Estadual LGBT
II- Da Participação/ Inscrição:
- Não serão aceitas mais de uma inscrição por pessoa nas Pré-Conferências Regionais, verifique a Região mais adequada a sua atuação/ interesse e inscreva-se;
- As inscrições deveram ser feitas até até 03 dias antes da data da realização da Pré-Conferência Regional, exceto as pessoas que irão participar da Conferência Regional 1 (Nova Friburgo) que poderão se inscrever até as 10h do próprio dia da Conferência.
- A ficha de inscrição é padrão e não poderá ser alterada, sendo seu preenchimento prévio ser condição para a participação.
- Não serão aceitas inscrições por fax, via correio ou por carta registrada;
- As fichas de inscrição estarão à disposição no GTR Local, e na Comissão Organizadora da Conferência Estadual (COE) e na Superintendência de Direitos Individuais, Coletivos e Difusos (SuperDir);
Qualquer pessoa interessada poderá se inscrever através da ficha de inscrição que deverá ser enviada para o e-mail da Pré-Conferência Regional que optou, ou pelo Disque Cidadania LGBT (0800 0234567), que funciona 24 horas por dia.
Relação de emails Pré-Conferências Regionais
| Regional | Email |
| I | lgbtregional1@gmail.com |
| II | lgbtregional2@gmail.com |
| III | lgbtregional3@gmail.com |
| IV | lgbtregional4@gmail.com |
| V | lgbtregional5@gmail.com |
| VI | lgbtregional6@gmail.com |
| VII | lgbtregional7@gmail.com |
| VII | lgbtregional8@gmail.com |
| IX | lgbtregional9@gmail.com |
| X | lgbtregional10@gmail.com |
III - Da Sede/ Calendário:
1 – Regional I – Sede: Nova Friburgo - 02/09/11
Bom Jardim, Cachoeira de Macacu, Carmo, Cantagalo, Cordeiro, Duas Barras, Macuco, Nova Friburgo, Santa Maria Madalena, São Sebastião do Alto, Sumidouro, Teresópolis e Trajano de Morais
2 – Regional II – Sede: Macaé – (a confirmar)
Campos dos Goytacazes, Carapebus, Cardoso Moreira, Conceição de Macabu, Macaé, Quissamã, São Fidélis, São Francisco de Itabapoana e São João da Barra
3 – Regional III – Sede: Volta Redonda – (a confirmar)
Barra do Piraí, Barra Mansa, Itatiaia, Pinheiral, Piraí, Porto Real, Quatis, Resende, Rio das Flores, Valença, Volta Redonda, Engenheiro Paulo de Frontin e Mendes
4 – Regional IV – Sede: Petrópolis - 09/09/11
Areal, Comandante Levi Gasparean, Miguel Pereira, Paraíba do Sul, Pati do Alferes, Sapucaia, Três Rios, Vassouras, Petrópolis e São José do Vale do Rio Preto
5 – Regional V – Sede: Natividade - 10/09/11
Bom Jesus de Itabapoana, Italva, Itaperuna, Laje do Muriaé, Natividade, Porciúncula, Varre-Sai, Aperibé, Cambuci, Itaocara, Miracema, Santo Antônio de Pádua e São José de Ubá
6 – Regional VI – Sede: Cabo Frio - 11/09/11
Araruama, Armação de Búzios, Arraial do Cabo, Cabo Frio, Casimiro de Abreu, Iguaba Grande, Rio Bonito, Rio das Ostras, São Pedro da Aldeia, Saquarema, Silva Jardim
7 – Regional VII – Sede: Angra dos Reis - (a confirmar)
Angra dos Reis, Mangaratiba, Parati e Rio Claro
8 – Regional VIII – Sede: Rio de Janeiro - 16/09/11
Rio de Janeiro
9 – Regional IX – Sede: Niterói - 17/09/11
Maricá, Niterói, São Gonçalo, Itaboraí e Tanguá
10 – Região X – Sede: Belford Roxo - 18/09/11
Belford Roxo, Duque de Caxias, Guapimirim, Japeri, Magé, Mesquita, Nilópolis, Nova Iguaçu, Paracambi, Queimados, São João de Meriti e Seropédica e Itaguaí
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